去年底的一天，家住陕西省汉中市宁强县汉源镇滴水铺村的农民姚大志，突感头晕乏力，不出半个小时，他就在家属的陪伴下，住进了位于镇上的宁强县天津医院汉源分院（天津市政府对口援建）。
今年74岁的姚大志3年前曾患过脑梗，过去出现病情时，要到距家几十里的县城就医，现在不需要再东奔西跑了。姚大志说：“我在镇上治疗与在县城医院同等待遇，而且合作医疗的报销比例大，能省不少钱。”
如今在宁强，大多数老百姓都像姚大志一样，生病不再向县城里的医院“挤”，而是就近选择乡镇医院治疗，因为他们知道宁强的大小医院如今是“一家人”。这一变化，源于宁强县创新探索推动医疗卫生资源下沉，解决群众“看病难、看病贵”的医改模式——“医共体”。
推动医疗卫生资源下沉，建立双向转诊的“医共体”机制
宁强县地处陕西省西南隅、陕甘川三省交界处，北依秦岭，南枕巴山。过去农民治疗小病选择在个体诊所，大病直接去县医院，乡镇医院面临日渐萎缩的尴尬局面。而对于山区百姓来说，因病致贫、因病返贫问题尤为突出。宁强县最远的乡镇距离县城3个多小时车程，山区群众看病难、看病远、花费大，一直是困扰当地政府和老百姓的突出问题。
宁强医保改革破冰，从医院托管开始。2013年，宁强县围绕探索优质医疗卫生资源下沉、方便群众就医的医改路径，确定了以县天津医院托管青木川镇卫生院为试点。2017年，在托管试点取得成效的基础上，3家县级公立医院牵头与11家镇办卫生院建立医疗服务共同体关系（简称“医共体”）。
2018年，根据改革实践经验，宁强县合理规划县域医共体建设，确定由天津医院和宁强县中医医院这两家县级公立医院牵头，与18个镇（办）卫生院组建2个县域紧密型医共体，形成县镇村三级医疗机构责任、利益、发展、服务、管理共同体。
据宁强县天津医院医共体总院院长张汉沛介绍：“医共体的建立，不仅有力推动了‘医生、医技、病人’的三个下沉。而且之前病人‘转上不转下’、医疗资源集中在县级医院，群众看病难、看病贵的状况都得到了有效缓解。”
宁强医共体通过双向转诊的良性机制，可以破除老百姓“看病难”的问题；群众就近就医费用低，报销比例大，又在一定程度上缓解了“看病贵”的问题。
改革医保支付模式，实行“医共体”新农合基金预付包干制
宁强县医共体改革以新农合基金为利益链条，通过改革医保支付模式，实行医共体新农合基金按人头总额预付包干的支付方式，纵向整合县、乡镇、村三级医疗卫生服务网络资源，重新明确各级医疗机构功能定位。
所谓新农合基金按人头总额预付包干制，是医保部门将不超过当年筹资总额10%提取风险基金、按人头提取门诊费用及大病保险基金后，剩余基金进行总额预算，交由医共体包干管理使用。
辖区居民有自主选择医院就医的权利，患者在医共体外医保定点医疗机构就医的医疗费用，由医共体总院以“购买服务”方式进行结算。新农合基金预付包干后，如有节余由医共体用于绩效考核和事业拓展；如果预付包干基金超支，原则由医共体总院负担，但是遇到重大疫情、重大自然灾害的情况，由医共体与县医疗卫生部门按2∶8比例分担。
“支付方式的改革，促进了利益导向的改变和医患之间的利益趋同，实现了三个转变，即‘要我控费’向‘我要控费’的转变、‘患者无序就医’向‘有序就医’的转变、‘治病为中心’向‘预防为中心’的转变。三个转变切实起到了控成本、降费用、保质量、提效率的作用。”宁强县卫计局党组书记、局长明勇告诉记者。
据明勇介绍，按人头总额预付制，赋予了医共体自主控费动机，医共体从医保获得的补偿费用由“医院收入”变成“医院成本”，迫使其主动开展精细的成本管理与成本控制。医院成为“医保基金守门人”，让内行去监管，上下转诊制度、分级诊疗也能得到严格落实，让患者少得病、少得大病、人人健康，实现医、患、医保三方利益和目标趋同。
宁强县中医医院医共体总院院长杜永波说：“对我们医院来说，原来是拿别人（医保基金管理部门）的钱，看别人的病，现在是花自己的钱看自家人（医共体辖区内患者）的病。这样一来，就迫使我们总院要在控费提质上下功夫，要在疾病预防上下功夫，把服务理念从‘以治病为中心’转变为‘以预防为中心’，群众不得病、少得病、不得大病才能保证合疗基金的安全和节余，同时，群众就医负担得到减轻，群众健康水平得到提高，这也是我们医共体建设的核心任务和改革目标。”
建立“医共体”竞争机制，促进纵向医疗资源均衡配置
“实行总额预付包干制后，县合疗办按照医共体各自覆盖人群付费，同时不限制患者就医自由，无形中营造了医共体间、医共体与非医共体机构间的竞争氛围，从而激励县内医疗机构改变其医疗资源的利用效率，提升自身服务能力。”宁强县合疗办主任王小平说，“在医共体内部，通过分配医保基金‘蛋糕’，促使各级医疗机构各司其职，并在内部形成良性资源流动机制，从而使基层分院获得发展，医共体整体实力增强。”
今年33岁的董飞，是宁强县中医医院的一名中医骨伤主治医师、中医全科主治医师。2017年5月，他与其他4名医生和1名护士被派驻到宁强县中医医院巴山分院。董飞团队针对分院条件差、设备落后情况，开创中医治疗特色科室，并积极推广中医“未病先防、既病防变”等理念，经常和同事们一起携带电子秤、血压计、尿检分析仪、心电图等检查设备，深入巴山镇各村开展65岁以上老年人健康体检暨健康扶贫义诊活动，免费为老人们把脉开药、针灸拔罐，让群众在家门口就能享受专业的身体检查和优质的医疗服务。
“下到基层之后，我才真正地觉得自己是一名全科医生。因为在基层见到的病例更多、更复杂，不仅个人的医术有了提升，还帮助当地建立和开设了更多医疗科室，拓展了业务。”董飞说。
为鼓励人员下沉，医共体总院以绩效考核引导人才合理流动，对派驻分院人员在原绩效工资不变的基础上，由县级医院按照下乡标准给予补助，同时享受所在分院绩效分配，使优质医疗资源“下得去、坐得住、带得动”变成现实。“我下到分院后，总院绩效工资上浮50%为1518元，分院绩效工资2059.5元，生活补助500元，合计增加4077.5元。”宁强县中医医院职工李凤霞告诉记者。
截至目前，宁强县两个医共体总院累计下派专家医生200余人次，现场培训基层卫生院医护人员60余期1000余人次，从基层上派到总院学习培训的医护人员86人次。医共体总院通过开展临床教学、专家带教、业务查房、手术示教、疑难病例讨论、短期培训等多种方式，对基层医生进行传帮带，在有条件的分院新开设了妇儿、皮肤、肛肠、中医理疗等专科，让一些急难症患者在家门口就能享受到三级、二级医院坐诊专家的诊治。
另外，还积极推进“互联网+医联体”建设，与县外大医院结成“互联网+”紧密型医联体关系，初步实现了远程学术交流、远程技术讲座、远程现场示教、远程病例讨论、疑难复杂病例远程医疗会诊，提高了优质医疗资源的可及性。
实行分级诊疗模式，让农村不再“看病难、看病贵”
随着医共体内三级医疗机构由利益竞争走向利益共享，以及医共体内优质医疗资源的不断下沉，分级诊疗格局初步形成。
60岁的贫困户齐某，身患弥漫性腹膜炎、粘连性肠梗阻、低蛋白血症。在宁强县天津医院做完手术，转回胡家坝分院进行康复治疗15天出院，共计花费1206.86元，报销1146.5元，自付60.36元又通过了民政救助再报销。
分级诊疗有效解决了“看病贵”的问题，杜永波为记者算了一笔账：“按照县级医院门诊次均费用120元，镇级医院门诊次均费用40元，交通费用人均60元，在镇级医院就诊人均节省费用140元，按每月镇级卫生院门诊量增加3774人次，可节省各项费用52万元；县级医院住院次均费用4000元，镇级医院住院次均费用1100元，住院期间陪护人员及患者生活开支700元，往返交通费120元，在镇级医院住院患者140人，可节省各项费用52万元；每月可为患者节省各项费用约100万元左右。”
宁强县两个医共体总院都建立了严格的分级诊疗制度，制定医共体内收治病种和上下转病种，明确功能定位和各自分工，规范医生行为，提升自身能力，主动减少过度医疗，尽力保证覆盖范围内患者不外流，守住县域医疗保障底线。
据杜永波介绍，2018年与2016年同期相比，每月8所分院门诊量由14562人次增长到18336人次，增长3774人次，增长率25.9%；住院患者由306人次增长到413人次，增长107人次，增长率34.9%；上转患者由46人次降到32人次，下降率30.4%。
随着医共体由“治病”向“防病”转变，积极推行“家庭医师签约服务”。宁强县天津医院由医共体总院1名主治以上医师与各分院1名全科医师、1名公卫医师、1名护士和1名村医，组建“1+3+1”签约服务团队102个，定期上门为群众提供疾病预防、健康教育、健康促进、医疗救治、慢病管理等服务。截至目前，医共体内一般人群签约率、重点人群签约率、建档立卡贫困人口签约率分别达到30%、60%和100%。
截至目前，宁强县已初步实现“小病在镇村，大病在县医院，重病转县外”患者合理流动的良好局面，逐步形成“患者无序就医”向“有序就医”转变的就医新秩序。从2018年6-10月医共体运行情况来看，与2017年同期相比，县域内住院病人增长4.55%，县域外住院人次下降5.6%，县、镇住院人数占比分别达90.6%、51.2%，分别提高3.5%和15%；药占比下降3.8%。
